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同意書・診断書

同意書・診断書(はり・きゅう)

同意書・診断書(マッサージ)

※2024年6月17日更新

療養費支給申請書※受領委任用レセプト用紙

療養費支給申請書(はり・きゅう)(様式第6号)

療養費支給申請書(マッサージ)(様式第6号の2)

施術報告書

施術報告書(はり・きゅう)

施術報告書(マッサージ)

明細書

一部負担金明細書(1日分)

一部負担金明細書(1ヶ月分)

往療内訳表

往療内訳表

往療内訳表2022年6月改定対応.doc

総括表(Ⅰ)(Ⅱ)

療養費支給申請総括票(Ⅰ)

療養費支給申請総括票(Ⅱ)

1年以上月16回以上施術理由書

1年以上月16回以上施術理由書(はり・きゅう)

1年以上月16回以上施術理由書(マッサージ)

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