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「同意書」

同意書(はり・きゅう

同意書(マッサージ)

 

「診断書」

診断書(はり・きゅう)

診断書(マッサージ)

 

「支給申請書」

療養費支給申請書(はり・きゅう)

療養費支給申請書(マッサージ)

 

「施術報告書」

施術報告書(はり・きゅう)

施術報告書(マッサージ)

 

「明細書」

一部負担金明細書(1日分)

一部負担金明細書(1ヶ月分)

 

「往療内訳表」

往療内訳表

 

「総括表」(Ⅰ)(Ⅱ)

療養費支給申請総括票(Ⅰ)

療養費支給申請総括票(Ⅱ)

 

「1年以上月16回以上施術理由書」

1年以上月16回以上施術理由書(はり・きゅう)

1年以上月16回以上施術理由書(マッサージ)

 

 

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「出典:厚生労働省ホームページ」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken13/index.html)今後ご自身でチェックしたい方はこちらからどうぞ。

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