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同意書

同意書（はり・きゅう）

同意書（マッサージ）

診断書

診断書（はり・きゅう）

診断書（マッサージ）

支給申請書※受領委任用レセプト用紙

療養費支給申請書（はり・きゅう）（様式第6号）

療養費支給申請書（マッサージ）（様式第6号の2）

施術報告書

施術報告書（はり・きゅう）

施術報告書（マッサージ）

明細書

一部負担金明細書（1日分）

一部負担金明細書（1ヶ月分）

往療内訳表

往療内訳表

往療内訳表2022年6月改定対応.doc

総括表(Ⅰ)(Ⅱ)

療養費支給申請総括票(Ⅰ)

療養費支給申請総括票(Ⅱ)

1年以上月16回以上施術理由書

1年以上月16回以上施術理由書（はり・きゅう）

1年以上月16回以上施術理由書（マッサージ）

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