各書式名をクリックでダウンロードできます。
「同意書」
１：同意書（はり・きゅう）[37KB]
２：同意書（マッサージ）[38KB]
「診断書」
３：診断書（はり・きゅう）[30KB]
４：診断書（マッサージ）[30KB]
「支給申請書」
５：療養費支給申請書（受領委任用）（はり・きゅう）[77KB]
６：療養費支給申請書（受領委任用）（マッサージ）[74KB]
「施術報告書」
7:施術報告書[26KB]
「明細書」
８：一部負担金明細書（受領委任用）[29KB]
「往療内訳表」
９：往療内訳表（受領委任用）[24KB]
「総括表」(Ⅰ)(Ⅱ)
１０：療養費支給申請総括票（受領委任用）[68KB]
「1年以上月16回以上施術理由書」（Ｈ29年6月26日発）
「今後も重要速報まとめてもらって楽に受け取りたい方は」
１４：ご多忙の中、自分で逐一チェックすることが大変でまとめて速報を送信してほしい方はこちら
「今後はご自身でチェックしたい方は」
１５：今後もご自身で厚生労働省のホームページからチェックしたい方はこちら
「重要速報情報を見逃さないようメールで今後も送って欲しい方はこちら」
「出典：厚生労働省ホームページ」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken13/index.html）今後ご自身でチェックしたい方はこちらからどうぞ。
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